【療養病棟・高齢者の施設看護】【単発の施設夜勤にも】高齢者の容態、症状で診察・救急車コールの必要なものかどうか?リスト

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    JUGEMテーマ:看護

     

     

    こんにちは、Linです。

     

    療養病棟や施設で働いていると、高齢者の容態で緊急性のあるもの、ないものについて多少のカンペ・・いや一覧があると便利ですよね。

     

    「高齢者の容態で迷ったときの医師・救急車を呼ぶ新常識」(日総研,2009年第一版)という医学博士・山本隆一先生の本の知識をもとに、

     

    Linの病棟での臨床経験を交えながら少しまとめてみます。

     

    Linは精神科単科の病院が常勤先ですが4年半は認知症病棟でしたが実質、半分は内科療養だったため月に1〜2名は看取りをしていたんです。

     それと並行して医療療養病棟へ非常勤で6年ほど夜勤専従をしていました。

     

    身体を診る科の経験はないため参考になるかはわからないのですが、何かの足しになると良いと思ってます。

     

     

    🌸ドクターコールについて🌸

     

    まず、ドクターコールの基本として、「発熱」「嘔吐」などの気になる症状に加えて

    ー臧駄

    年齢、性別

    寝たきりなのか・独歩なのか、車いすなのか?(普段のADL)

    た事は経口摂取なのか経管栄養なのか?

     

    といった情報を伝える必要があります。

     

    プラス、指示をもらうためには「何が心配なのか?」、たとえばSpO2が低下して上がってこない、いつもなら解熱するのに下がる気配がない、週末にかかる、なども伝えたいところです。

     

    症状の原因についても疑わしいものは伝えますが、最終的に判断するのは医師なので、思い込みだけで伝えないように気を付けます。

     

    また、普段働いている施設・病院ならともかく、単発の非常勤バイトなどでは普段の様子が分からないところがありますが、

     

    カルテの病歴、主治医の事前指示を確認し、当直医の診察や新たな指示が必要なものか夜勤の相方看護師と相談しながら進めましょう。

     

    医師のいない施設での救急コールが検討される症状は赤字になっています。

     

    (ただし参考にした文献が10年前と少し古いこと、施設によっても違いがあるかもしれないので参考までに。)

     

    また適宜、内容修正したり、エピソード追加したり、

     

    なぜかバラバラになっているフォントを直したりすると思います。

     

     

     🌸突然の高熱

     

    医師への報告内容:主病名、年齢、ADL、食事(経口か経管か)、発熱のタイミング、バイタルサイン、意識状態

    事前指示はいつ書かれたものか?(古い指示のままできている場合もあります)

    今までにも同様のことがあったか?どのように対処してきたか?あれば伝えます。

     

    注意が必要な所見:呼吸音の変化、痰の色・粘稠度の変化、意識レベル低下、SpO2低下、嘔吐、下痢、痙攣、チアノーゼ

     

     

    🌸SpO2低下

     

    医師への報告内容:

    主病名、年齢、寝たきりなのか、発熱はあるのかなど、状態報告

    DOA?DNR?・・SpO2=70%など突然劇的に低下している場合、超高齢で寝たきりなどでは末期的な状況。家族との話し合いはどういう方向性なのか?これがないと当直医が困惑します。コールする前にできれば把握しておく必要があります。

    また施設に入った際や入院時に決めた方向性が古くなっている場合もあるので、経過が長い患者さんについては定期的に確認していることが望ましいです。

    DNARはどのような取り決めになっているのか・・心肺停止で、心マや人工呼吸使用しないということで良いのかどうかです。

    酸素とDOAなのか、酸素だけでみていくのか、DNARも施設・病院によって内容が違うことがあります。

     

    注意が必要な所見:呼吸音の変化、痰の色や粘ちょう度の変化発熱、意識レベル低下嘔吐、下痢、痙攣、チアノーゼ

     

     

    🌸指示どおりの酸素投与でSpO2が上がらない

     

    主病名、年齢、寝たきりなのか、経口摂取か経管栄養なのか、チアノーゼ、意識状態など状態の報告

    肺炎治療で抗生剤をいっているなら抗生剤の種類と経過

    O2の指示はどうなっているか?このまま増量し続けて言って良いのか?

    単に指示がMAX何リットルと書かれてない場合もありますが、特に高齢のCOPD患者さんなどは急な増量でナルコーシスになる可能性があります。

    DNR(DNAR)の合意など家族の意思は?

    *吸痰とO2でSpO2が上がらない→ 単純に痰の粘稠度を下げればSpO2上がることもありますが、患側を上にした体位ドレナージとタッピングで改善することもあります。

    また弱っている肺側を下にするとSpO2が落ちたりするのでその場合体位変換は浅く行うなどします。

     

    注意が必要な所見:呼吸音の変化、痰の色や粘ちょう度の変化発熱、意識レベル低下嘔吐、下痢、痙攣、チアノーゼ

     

     

    🌸血圧低下

     

    既往症、基礎疾患の状況、年齢、普段の血圧、不整脈の有無、患者のADL・食事形態などの状態の報告→ 独歩で気分不快なら起立性低血圧の可能性、寝たきりならば心不全、不整脈など循環器がらみの可能性。大量に排尿や排便をしたときのショック症状もありうる。(浣腸したあとや、入浴による意識消失も)

    ⊆蠏擇糞ー錣亮動血圧計は不整脈に弱いので手動モードがあればそれで測る(最近は水銀の血圧計はないので・・)

    高血圧治療中か?(降圧剤の使用の有無)→ 薬は病棟管理か?間違えて飲んだ可能性はないでしょうか。

     

    注意が必要な所見:SpO2の低下、呼吸音の変化、痰の色や粘ちょう度の変化発熱、意識レベル低下嘔吐、下痢、痙攣、チアノーゼ

     

     

    🌸血圧上昇

     

    既往症(脳出血、くも膜下出血など)、基礎疾患(高血圧症は?)、年齢、血圧以外でのバイタルサイン変化、自覚症状(認知症がもしあるなら自身の自覚症状を的確に表現できるのか?)、意識障害など状態の報告

    → 高血圧緊急症:1)拡張期血圧が130mmHg以上、2)眼底うっ血乳頭、3)腎機能が進行性に悪化、4)意識障害、頭痛、悪心、嘔吐、局所神経症状、2つ以上を満たした場合、緊急対応が必要なもの。

    血圧測定の頻度、高血圧での内服治療中か?→ たとえば普段より40mmHgも高い状態が6時間以上続いているならかなり異常な事態・・

    *腹腔内圧が上がる状況はないか?(排尿障害など)→ 導尿で多量に排尿すると低血圧性ショック注意!

    (ちなみに精神科の患者さんは排尿介助で1L〜2Lの尿が出ることがあります・・多飲水の方ですが)

     

    注意が必要な所見:頻脈、頻呼吸、尿量減少便秘、腹部膨満、意識レベル低下嘔吐、せん妄、頭痛

     

     

    🌸頻脈

     

    既往症(心房細動などの不整脈)、主病名、年齢、尿量減少の有無、モニター装着中か(モニター装着の理由は?)、意識状態など状態の報告

    ▲皀縫拭蔀罎160などばらつきあるなら検出ミスを考え実測する。

    *心房細動による脳梗塞に注意。ベースに心房細動ある場合、特別な治療をしているかどうか。

    *肺炎などで高熱が続く場合、脱水状態に注意。尿量も減少するが、循環血漿量低下により心臓が空打ちし心不全の頻脈になることも。高熱になると呼吸数が増え、不感蒸泄が増加する。水分出納と発熱状況について慎重なフォローを。

     

    注意が必要な所見:SpO2低下、血圧低下または上昇、浮腫、呼吸状態の異常、喘鳴、尿量減少腹部膨満、嘔吐意識レベル低下、チアノーゼ

     

     

    🌸除脈

     

    既往症・主病名(脳梗塞、心房細動、高血圧など)、年齢、血圧、内服薬、ADL(寝たきりか独歩か)、栄養摂取状況(経口、経管栄養、輸液)

    DNRかどうかなど治療方針について

    *心拍コントロールの代表薬剤はジゴキシン。頻脈性の心房細動では標準的に使用。また、多くの薬剤で除脈の副作用があるため、服薬中の薬剤名をしっかり報告する。

     

    注意の必要な所見:SpO2低下、血圧低下または上昇、呼吸状態の異常、尿量減少血尿、血便、黒色便嘔吐、意識レベル低下、チアノーゼ

     

     

    🌸呼吸状態の異常

     

    既往症・主病名(脳梗塞、認知症など)、年齢、状態(寝たきり、肺炎の治療中など全身状態がよく分かるような経過)、意思疎通はどうか

    SpO2と呼吸状態について(高齢者の基準は15〜20回/分)(病的な呼吸様相は、おおまかにはチェーンストークス、起坐呼吸、下顎呼吸の3つ)

    *当直医がナースステーションに来るまで4〜5分はかかるため、急場しのぎの吸引、酸素投与、嘔吐していたら体位の変換など、きちんと済ませてから医師に電話する。

     

    注意の必要な所見:努力様呼吸、下顎呼吸などの異常な、末期的な呼吸状態はそれだけでコール

     

     

    🌸頻呼吸

     

    既往症・主病名(脳梗塞、高血圧、糖尿病、認知症など)、年齢、呼吸数を含むバイタルサイン、寝たきりや意識状態など状態の報告

    血糖値(糖尿病の場合、糖尿病性昏睡で頻呼吸を呈することがある)

    *血液の酸性度は腎臓がつかさどっており、腎臓の機能を補完する臓器が肺。血糖値が高くなると血液が酸性に傾くため、激しく呼吸をして血液中の二酸化炭素を排出しようとする。

    *男性高齢者の場合、肺癌の発症もあり得る。胸膜まで浸潤している場合、寝たきりで特に激しい運動などをしていなくても自然気胸が起こる場合がある。(胸部の聴診で分かる)

     

    注意が必要な所見:高熱、SpO2低下、血圧低下または上昇、頻脈または除脈、血糖値異常、意識レベル低下、痙攣、チアノーゼ

     

     

    🌸呼吸数減少

     

    既往症・主病名(脳出血後後遺症など)、年齢、バイタルサイン、意識状態や栄養・肺炎治療など状態経過の報告

    ∋請播衢燭靴討い訃豺隋酸素量(炭酸ガスナルコーシスのリスク)

    2搬欧函現在の状況について話し合いが持たれているか。

    *呼吸数低下として取り上げるべき数値は、だいたい8以下。ただし高齢者の終末期になると、普通の呼吸リズムの間に無呼吸が挟み込まれることもあり注意。

    *仮に脳出血が起こっていると異常な血圧の上昇、末期の場合には体温の低下もみられる。

    *麻薬性薬剤の呼吸抑制作用も留意。

    *鎮静剤や向精神薬もまれに呼吸抑制を起こすため、普段使わない薬を使用した場合は必ず申し送る。

     

    注意が必要な所見:SpO2低下、血圧低下、頻脈または除脈、尿量減少、意識レベル低下、痙攣、チアノーゼ

     

     

    🌸喘鳴

     

    既往症・主病名(脳梗塞、気管支ぜんそく、認知症など)、年齢、経管栄養・ADL(寝たきり)など状態の報告、発熱しているか(バイタルサインの変遷)、尿量を含めたインアウトの変化

    ▲戞璽垢傍ご瓢戮爾鵑修がある場合、喘鳴の頻度とネオフィリンなどの使用歴(まだ寝たきりではなかった半年以上前など、具体的に)

    *喘鳴で問題になるのは単なる気管支ぜんそくの喘鳴なのか、心不全によるものなのかの鑑別。全身状態と時間的推移について正確にまとめて話すこと。

    *なぜ急に喘鳴が出現したのか?急に寒くなったり、経管栄養の内容が変わり過敏症に反応、など。

    *ヒューヒューという音は咽頭部が何らかの炎症あるいは腫瘍によって閉塞している場合にも聞かれる。

     

    注意が必要な所見:発熱、SpO2低下、血圧低下浮腫、頻脈、尿量減少腹部膨満、嘔吐意識レベル低下、チアノーゼ

     

     

    🌸止まらない咳

     

    既往症・主病名(脳梗塞、慢性気管支炎、肺気腫など)、年齢、バイタルサインの変遷、意識レベル、寝たきりなどADL、経管栄養か経口か、胸部聴診所見(肺音)

    過去に同じような状態があったかどうか、今までの対処の例

    咳の性質(乾性咳嗽:アレルギー反応やACE阻害薬の副作用や百日咳など、湿性咳嗽:肺炎や気管支炎など呼吸器感染症で多い)

    *誤嚥性肺炎は右肺に多い。

    *咳が止まらず不眠・・といった場合、睡眠薬を安易に使用すると呼吸抑制につながることも。

     

    注意が必要な所見:高熱、SpO2低下、血圧低下、呼吸状態の異常、頻脈、喘鳴尿量減少、嘔吐、意識レベル低下、チアノーゼ、誤嚥

     

     

    🌸誤嚥

     

    既往症・主病名(心筋梗塞、脳梗塞、糖尿病、慢性心不全など)、年齢

    ⊂況説明(経管栄養中に経鼻胃管を自己抜去した、など)

    *誤嚥したかどうかは吸引時に痰まじりの経管栄養が出てきたりする。丁寧に聴診しなければならない。一両日たって発熱なければ誤嚥はなかったということになる。

     

    誤嚥が疑われるというだけで緊急性あり。コールを。

     

     

    🌸意識レベル低下

     

    既往症・主病名(脳梗塞、脳出血、慢性気管支炎、慢性呼吸不全など)、年齢、バイタルサイン

    意識レベル(スケールでなくても、呼名反応や痛みへの反応を具体的に報告)

    SpO2(慢性呼吸不全、慢性気管支炎の場合は必ず)、呼吸数などの呼吸状態

    血糖値(高齢になるといきなり糖尿病になる事も。既往に糖尿病がなくても必ず測定する。)

    *既往歴によっては再発を疑う。(眼球、瞳孔、著名な脱力、麻痺など)・・両側共に激しく縮瞳(2mm以下)が見られる場合は橋出血が疑われる。両側共に縮瞳がある場合は視床・視床下部、脳幹、延髄、大脳皮質の障害が疑われる。散瞳(5mm以上)は、けいれん発作時や動眼神経麻痺時に症状が出現する場合がある。両側共に散瞳している場合は予後不良である。瞳孔不同(左右差0.5mm以上)は脳ヘルニアの疑い。

    共同偏視:被殻出血や小脳出血、内下方偏視:視床出血、両方の眼が上下同時に間欠的に1〜2mm程度動く:下位脳幹障害、両方の眼が左右同時に間欠的に動く:小脳、脳幹障害、どちらかの眼が内方に変位している:外転神経麻痺、どちらかの眼が外旋かつ外上方へ変位している:滑車神経麻痺 など

    *呼吸不全の悪化で意識レベルが低下することはまれではない。

     

    意識レベルの低下はそれだけで緊急コールの対象。

     

     

    🌸せん妄

     

    既往症・主病名(脳梗塞、慢性呼吸不全、認知症など)、年齢、患者の訴えや状態の報告

    観察出来得る範囲で、全身状態(呼吸不全なら唇の色をみるなど)

    *意識レベルの低下とその状態が可逆的に変動することによる混乱状態がせん妄の本質。

    *温かい飲み物をすすめて、飲むついでにシロップ剤を飲んでもらう。

    *明瞭な瞬間もあれば、もうろうとしている時もあるので、明瞭な部分への働きかけで瞬間的に正常な反応をすることもある。「おや、○○さん、昨日お孫さんと駅で会いましたよ。ご立派になられましたねぇ。」など。そこで「おやつを食べましょう。」と誘うと、すんなり応じてくれることも。落ち着いた頃合いにSpO2や血糖値を測ることも可能。

     

    注意が必要な所見:高熱、SpO2低下、血圧低下、頻脈または除脈、血糖値異常不眠、便秘または下痢、血尿・血便、喘鳴

     

     

    🌸不眠

     

    既往症・主病名(脳梗塞、糖尿病、認知症など)、年齢、バイタルサイン、寝たきりなど状態の報告

    バイタルサイン(失語などで細かいことの伝達が出来ない人の場合、身体所見をしっかりチェックしてから不眠時指示を実行するべき。糖尿病でも薬剤性でもあり得ることのうち、尿が出にくくなって膀胱にいっぱい溜まってしまうと血圧も高くなり眠れるわけもない。便秘でもお腹が張って眠れない事も。)

    不眠は独立した症状というよりも、何らかの身体状況の結果として表れてくる一つの傾向として考える。睡眠覚醒リズムがどの時点から崩れてきたのかを調べる必要。不眠時には導入剤、不穏・せん妄時には向精神薬という指示が出ていることも多いが、せん妄の原因となり得る現疾患の悪化などを慎重に見極める必要がある。(呼吸不全でせん妄状態になっている人を向精神薬で鎮静すると、そのまま死亡することがある)

    *高齢者は薬の代謝能力が落ちている(特に糖尿病を長期に患っていると腎障害をおこしている可能性もある)ため、追加眠剤が効かなかったからといって同じ薬を続けて服用することは避けたい。(翌日まで過鎮静が持ち越して昼夜逆転する可能性もある)

    *判断に迷うときは医師に判断してもらうこともアリ

     

    注意が必要な所見:高熱、SpO2低下血圧低下または上昇、頻脈、浮腫、止まらない咳、尿量減少、便秘または下痢、呼吸状態の異常、喘鳴、血尿、血便、黒色便、腹部膨満、嘔吐せん妄、チアノーゼ

     

    🌸転倒

     

    既往症・主病名(脳梗塞、麻痺の有無など)、年齢、バイタルサイン、状態の報告

    皮下出血、バイタルサインは骨折直後よりその後の経過が重要(骨折による出血斑は打撲したその場所に出るとは限らない。意外な方面に少し遅れて見えてくることが多く、重要な骨格筋ほどその傾向が強い。骨折により大きな動脈に傷がつくとそこから循環不全が生じる可能性があるし、出血性ショックを起こすこともある。また、骨片によって大きな静脈が圧迫されると還流障害が起こり得、場合によっては深部静脈血栓症の原因にも。バイタルサインは事故発生後に頻繁に行う必要がある。

    *骨折していても、もともと自由がきかない側であれば違いが分かりにくい。麻痺側の痛みは本人にも分からないことがある。打撲が麻痺側なら、自覚症状だけで骨折の有無が分からないため、診察してもらう。

    *転倒の直前に何らかの身体的不調があって転倒した可能性も考え、転倒の状況は根掘り葉掘り聞く。

     

    注意が必要な所見:転倒自体、緊急な診察の必要な事故である。

     

    🌸痙攣

     

    既往症・主病名(脳梗塞、症候性てんかん、糖尿病、慢性呼吸不全など)、年齢、バイタルサイン、寝たきりや意識状態など状態の報告、内服薬

    痙攣の付随症状(手が痙攣しているなど局所的なものなのか全身なのか、眼球の位置、失禁の有無、刺激に反応しない状態があった後にけいれん発作が始まったかどうか、けいれん発作後に頭痛・倦怠感・眠気を訴えたかどうかなどの、前後の症状)

    *発熱時の戦慄は眼球や意識レベルに変わりがない。しばらくして高熱による痙攣が起こることも。

    *多くの薬は抗痙攣薬の効果を減弱させる可能性がある。抗生剤と鎮静剤の組み合わせによっては痙攣を誘発する可能性がある。症候性てんかんの病名がついていても抗痙攣薬を内服していないことも。

    *糖尿病や慢性呼吸不全がある人ならば、血糖値は後でも良いが、SpO2はすぐ測っておく。

    *(高齢者はけいれんを止める注射で呼吸停止することがある)

     

    迷わずコール

     

     

    🌸血痰

     

    既往症・主病名(脳梗塞、気管支炎など)、年齢、経管栄養・ADL(寝たきり)など状態の報告、発熱しているか(バイタルサインの変遷)、尿量を含めたインアウトの変化

    口腔内の状況(歯、歯肉出血)、鼻腔内の状況(鼻茸や慢性副鼻腔炎、経鼻胃管による鼻出血)、上気道の状況(空咳など、血痰が出るに至るまでの呼吸器症状)

    *血痰で最も心配されるのは高齢者施設では結核。

    *肺からの出血は、血液が喀痰の中に混じり込んだ形。ころりとした喀痰の周囲に血液がついているものはたいてい口腔内か鼻出血。

     

    注意が必要な所見:SpO2低下、血圧低下、頻脈、尿量減少、呼吸状態の異常、喘鳴、チアノーゼ

     

     

    🌸喀血・吐血

     

    既往症・主病名(脳出血、糖尿病など)、年齢、寝たきりなどADL、出血状況、バイタルサイン

    押さえるポイント:持続的に出血が続いているか、左右の肺の呼吸音に聴診上の異常はないか、バイタルサインに異常はないか、自覚症状に変化はないか?

    消化器系から出血すれば喀血で、色は鮮紅色、吐気はなく、痰や泡が混じっていることが多い、消化管から出血すれば吐血で、色はやや黒ずんだ赤色、吐気があり、食物残差が混じっていることが多い、など一概には言えない。

    *呼吸器からの出血原因が、薬のPTP包装の誤飲だったということもある。

     

    迷わずコール

     

     

    🌸血尿

     

    既往症・主病名(脳梗塞、認知症など)、年齢、性別、ADL(寝たきり)、自覚症状

    ⊇亰豸兇瞭団蝓丙任盖燭錣靴い里膀胱炎。女性なら膣、男性なら前立腺や精巣の炎症・癌の可能性もある。女性は膣からの出血した形跡がないかを確認する)

    0柄阿砲眛瑛佑里海箸あったか?対応はどうしたか?また、以前とはいつのことか?

    *排尿痛は膀胱炎、尿路結石でも痛みが重要な症状。無痛性、無症候性血尿は重篤な癌などの疾患の前触れにある。また、寝たきりが長い人には巨大な膀胱結石を抱えた人もいる。エコーで診ればすぐわかるが、膀胱留置カテーテルがうまく入らないことで初めて発見される場合もある。

     

    注意が必要な所見:高熱、SpO2低下、血圧低下、頻脈または除脈、呼吸状態の異常、意識レベル低下、チアノーゼ

     

     

    🌸血便

     

    既往歴(手術歴の有無、過去に下血や血便があったか)年齢、性別、バイタルサイン、出血状況、寝たきり・オムツなどのADL

    血便の性状(便に混じり込んで全体が赤黒いのは大腸より以前の出血、便が十分に固まって便の形になったうえで出血していれば下行結腸、直腸、肛門付近での出血ならば普通の色の便の外側に血液が付着したように見える。出血量が多いとゼリー状の血の塊が出てきたり、肛門付近での大量出血では普通に血液だけがサラサラと出てくる場合もある。)

    貧血の目安(爪床色、口唇色、眼瞼結膜色など)

    *50g〜100g以上の出血でサラサラとしていて容易に出血しそうになり出血の場合は、一夜のうちに重症化する可能性がある。

    *多量の下血に、腸音の激しい亢進が見られたら、今後さらに下痢と共に多量の出血がある可能性。

     

    注意が必要な所見:高熱、SpO2低下、血圧低下、呼吸状態の異常、頻脈、血尿、腹部膨満、嘔吐、意識レベル低下、チアノーゼ

     

     

    🌸黒色便

     

    ―菠薬の内容(プレドニン内服中だがファモチジンの処方が切れている、鉄剤を飲んでいるなど)

    ∧悗凌Г隆兒 ∧悗黒くなるものを食べていないか考える(黒っぽいというのではなく、イカ墨のような真っ黒なものがタール便)

    消化管出血でタール便が出ている場合、上部消化管出血が多量に起こっている可能性がある。もし嘔吐があるならば色が重要で、黒色なら上部消化管からの出血が今も継続していることになる。緊急に対処する必要がある可能性も。

     

    注意が必要な所見:SpO2低下、血圧低下、呼吸状態の異常、頻脈、吐血、意識レベル低下、チアノーゼ

     

     

    🌸腹部膨満

     

    ー膽0紊了惻内容(点滴の指示があっても内容は何が出ているか?当直医に伝える)

    △海譴泙任藩融劼違って不安なら当直医に伝える(便秘で朝浣腸したが出ず緊満状態が進むにつれ腸音が聞こえなくなった、など)

    J部聴診音の異常(金属音など普通ではない音がする、全く音がしないなど)

     

    経管栄養の場合は点滴に切り替わる可能性ある。医師と連絡がつくまで中止して待つ。

     

    高熱、SpO2低下、血圧低下、呼吸状態の異常尿量減少、頻脈、血便、黒色便、嘔吐、意識レベル低下、チアノーゼ

     

     

    🌸嘔吐

     

    〕融匕でいいかの判断は医師に委ねる。

    何が原因で嘔吐したのか?思い込みに気を付ける。

    G召琉枉錣鮃佑┐襦粉禝紊慮き、瞳孔の大きさ、脱力や麻痺の有無。常日頃の四肢拘縮の程度、筋のトーヌスの程度を把握しておく。)

    づ尿がある人の異常時は必ず血糖値を測定する。

    ヅ琶の色、性状、量についての観察(経管栄養の嘔吐であれば胃酸なら白〜茶色の変色。ピンクや黒色なら出血、胆汁なら緑、淡い黄色は胃液)

    Ω撞朮察扮Δ硫芝戮領┐高いので他の部位と聞き比べておく)

     

    高熱、SpO2低下、血圧低下、血圧上昇、呼吸状態の異常、頻脈、喘鳴、血尿下痢、意識レベル低下、痙攣、血糖値の異常、チアノーゼ

     

     

    🌸下痢

     

    _捨,諒鷙陲魯丱ぅ織襯汽ぅ鵑必須

    原因は何か、考えられる事実を可能な限り報告する。(各種細菌による食中毒の場合、尿毒症や紫斑病、脳症などもあり得るので高齢者は特に注意が必要。抗生剤によるアレルギー性下痢のこともあるので、抗生剤変更や開始情報も把握しておく。)

    7磴靴げ捨,虜櫃老豈佞混じっていないか確認。

     

    高熱、SpO2低下、血圧低下、呼吸状態の異常、頻脈、血便、黒色便、腹部膨満嘔吐、意識レベル低下

     

     

    🌸便秘

     

    〇前指示がない場合、当直医の判断を仰ぐ。

    ▲ぅ譽Ε江態に陥ったら無理に腸を動かすと危険(機能性イレウス、機械的イレウス、麻痺性イレウスなど原因も色々ある)

    D牡姫親阿異常な時は医師の診察を。(腹部は膨満しているだけなのか緊満しているのか、打診音は鼓音なのか、腹水のたまった状態なのか、腹筋が緊張しているのか、きゅーっという狭いところを物が通過する聴診音なのか)

     

    血圧低下、嘔吐、頻脈、

     

     

    🌸浮腫

     

    ,修發修眛輿撹蘯陲出現すること自体が異常

    ⊃緤出納状況

    7豐匹望祿欧生じ得る疾患はないか。(抗リン脂質抗体症候群は静脈血栓ができやすい、長期間寝たきりの人は深部静脈血栓症にかかりやすい)

    す折はないか?(血栓や骨折片による血行障害が起こっていても本人が痛みを訴えられない状態など。長期間寝たきりだと骨粗鬆症が進行する)

     

    SpO2低下、血圧低下頻脈、喘鳴、尿量減少止まらない咳、意識レベル低下、チアノーゼ

     

     

    🌸発疹

     

    ‖咯疱疹と疥癬は早期発見が大切。

    発疹の分布の仕方、丘疹の周囲の色も観察する(帯状疱疹:神経の走行に沿って赤い皮疹が走行する、疥癬:身体の軟らかいところにゴマをちらしたような紅色丘疹が出て手のひらや足の裏に疥癬トンネルが見られる⇒虫眼鏡で確認する)

    仮に疥癬の疑いがあるなら日勤帯になるまでは疥癬疑いとしてマニュアル通りに行動するよう医師に指示してもらう

    顔面に帯状疱疹が出ている場合は視力障害に発展する可能性があるので注意

     

     

    🌸頭痛

     

    ,い弔發瞭痛と違う点は?(時間帯、訴え方、強い痛みはいつもの頭痛と同じか?、バイタルサイン、発汗・震え、頸部硬直など尋常ならざる症状はないか)

    ∩秕評の有無(麻痺、痺れ、脱力、眼球の偏視、瞳孔の収縮、四肢などを触れて患者さんに触れられている感覚があるかどうか、触ったくらいでははっきりしない人は爪の生え際を強く押して痛み刺激)

    F痛以外の症状に注意(耳鳴り、めまい、歩行障害、呂律困難、視野の変化)

     

    高熱、頸部硬直(項部硬直)、SpO2低下、血圧低下または血圧上昇、呼吸状態の異常、嘔吐、意識レベル低下、せん妄、痙攣、血糖値の異常、チアノーゼ

     

     

    🌸めまい

     

    〔燭砲かわらないものから緊急のものもあるので注意。

    眼振の有無(目を上下左右に動かした際にスムーズに動かず振動するように動く。視点が定まらない)

    バイタルサイン(糖尿のある人は血糖値も測定)

    び凖任陵無

    グ媼云態の低下、偏視、呂律障害

    最近処方された薬はないか?(薬剤性めまい)

     

    高熱、SpO2低下、血圧上昇、呼吸状態の異常、嘔吐、意識レベル低下、血糖値の異常

     

     

    🌸脱力感

     

    |ξ呂斑ξ牢兇楼磴

    ⊂綮茲伐嫉茵右と左に分けて筋力を評価する。(下肢筋力が低下すると寝た状態で立膝を保持することもできなくなる、上肢の筋力は握手でわかる)

     

    高熱、SpO2低下、血圧低下または上昇、呼吸状態の異常、血糖値の異常

     


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